|
|
Форми подання заявки на проведення комплексної оцінкиДиректоруКомунальної установи «Інклюзивно-ресурсний центр «IN-kids» Дніпровської міської ради Щербі Т.В. ________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) що мешкає за адресою: _________________________________ (район, вулиця, номер будинку та квартири, номер телефону) _________________________________ ЗАЯВА щодо проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини
Прошу провести комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини _____________________________________________________________________________________, (прізвище, ім’я, по батькові дитини) дата народження __________________________________, вік __________ р. ___________м., найменування,адреса закладу дошкільної,загальної середньої,професійної(професійно-технічної)освіти (у разі здобуття повної загальної середньої освіти), в якому виховується/навчається дитина _______________________________________________________________________________ група/клас (старша,середня, молодша, ясельна/номер класу, буква)_____________________________ Мета проведення комплексної оцінки_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____ ______________20_______р. _________________ (підпис) __________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗГОДА батьків (одного з батьків) або законних представників на обробку персональних даних Я,_____________________________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові) паспорт серія/запис ________________________ документ № ________________________________, виданий/орган, що видав________________________________________________________________ _____________________________________________________________ коли____________________ як____________________________________________________________________________________ (зазначити - батько/мати, законний представник) даю згоду інклюзивно-ресурсному центру відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01 червня 2010 року №2297-VI на обробку моїх персональних даних, у тому числі із застосуванням автоматизованих засобів: прізвище, ім’я, по батькові, паспортні дані, рік народження, дані про освіту, місце роботи, посаду та інших даних, що необхідні інклюзивно-ресурсному центру для проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини. Персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути передані третім особам у випадках, передбачених законодавством. Передача персональних даних третім особам у випадках, непередбачених законодавством, здійснюється за погодженням із мною або дитиною після досягнення нею повної цивільної дієздатності. _____ _________________20____р. ____________________ (дата) (підпис) ЗГОДА батьків (одного батьків) або законних представників на обробку персональних даних їхньої неповнолітньої дитини Я,_______________________________________________________________________________, (прізвище, ім’я, по батькові) паспорт серія/запис ________________________ документ № _______________________________, виданий/орган, що видав_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ коли____________________ як__________________________________________________________________________________ (зазначити - батько/мати, законний представник) даю згоду інклюзивно-ресурсному центру на обробку персональних даних __________________________________________________________________________________, (прізвище, ім’я, по батькові дитини) паспорт/свідоцтво про народження дитини (необхідне підкреслити) серія ________№_____________, виданий/видане________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ коли _____________________, у тому числі із застосуванням автоматизованих засобів, ідентифікаційних даних (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, місце навчання тощо), паспортних даних та/або даних свідоцтва про народження, висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини та інших даних з метою визначення потенційних можливостей та особливих освітніх потреб дитини. Персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути передані третім особам у випадках, передбачених законодавством. Передача персональних даних третім особам у випадках, непередбачених законодавством, здійснюється за погодженням із мною або дитиною після досягнення нею повної цивільної дієздатності. ____ ________________20____р. ___________________ (дата) (підпис) __________________________________________________________________________________________ Загальні дані про сім’ю для висновку
Брати, сестри (прізвище, ім’я, по батькові, вік) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Умови виховання в сім’ї, відносини між членами сім’ї ________________________________________________________ (повна, неповна, під опікою) Для ознайомлення: висновки видаються тільки з 16-00 до 17-00 в робочі дні батькам або законним представникам ____ _____________ 20____р. ______________ |
